ご予約・お問い合わせ

■お問い合わせ内容 *
介護タクシーについて介護保険外ケアサービス（外出支援）について全般

■ご利用者の当てはまるものに全てチェックしてください。 *
要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5障害支援区分1障害支援区分2障害支援区分3障害支援区分4障害支援区分5障害支援区分6杖使用歩行器・シルバーカー使用車椅子使用リクライニング車椅子使用電動車椅子使用トロミ食病態食経管栄養中心静脈

■貸出希望の機材はありますか？ *
車椅子リクライニング車椅子スロープなし

■同乗される方の人数 *
—以下から選択してください—0123

■ご利用の日時 *

—以下から選択してください—89101112131415161718192021時以降時0030分頃

■配車地（出発の住所） *

■目的地（到着地の住所、施設名） *

■往復で予約しますか *
往復で予約片道のみの利用

■（往復の場合）帰りのお迎え時間
—以下から選択してください—89101112131415161718192021時以降時0030分頃

■ご利用の方は車椅子ですか？ *
はいいいえその他

■ご利用者の当てはまるものに全てチェックしてください *
要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5障害支援区分1障害支援区分2障害支援区分3障害支援区分4障害支援区分5障害支援区分6杖使用歩行器・シルバーカー使用車椅子使用リクライニング車椅子使用電動車椅子使用トロミ食病態食経管栄養中心静脈

■お申込み、お問合せはご利用者様ご本人でしょうか？ *
はいいいえその他

■「いいえ」の場合　ご利用者様のお名前

■乗降の際に階段の介助はありますか？ *
ないある
→「ある」の場合何段、何フロアくらいですか？

■付き添いなど外出支援サービスはご利用になりますか？ *
—以下から選択してください—外出支援を希望する外出支援は必要ない

■どのような支援を希望されますか？ *

※ご利用者様の心身状態確認のため、お電話やメールで確認させていただくことがございます。

■ご利用の日時 *

—以下から選択してください—8910111213141516171819202122時以降時0030分頃

■終了時間 *
—以下から選択してください—8910111213141516171819202122時以降時0030分頃まで

■ご利用内容 *
介護タクシー＆ケアで外出支援ホームケア（ご自宅などのケア）で介護タクシーは不要

■以下の当てはまるもの全てにチェックを入れてください *
要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5障害支援区分1障害支援区分2障害支援区分3障害支援区分4障害支援区分5障害支援区分6なし（怪我などで不便がある）杖使用歩行器・シルバーカー使用車椅子使用リクライニング車椅子使用電動車椅子使用トロミ食病態食経管栄養中心静脈

■ご利用者の病歴、現病歴、麻痺などあれば教えてください（注意すべき病気、主な病歴、麻痺など）
※お電話で詳細をお伺いすることもございますのでご了承ください

■ケア内容を詳しく教えて下さい *

※ケア内容、心身状態により、お手伝いができない場合がございます。ご了承ください。